2021-04-14 10:00:24

ヒューマンエラーは0にできない！エラー削減のためにできること

　
ヒューマンエラーとは、人間が原因となっておこる失敗（問題）のことです。
人間は完璧ではありませんので、必ずミスをしてしまいます。
このヒューマンエラーによって、会社の信用を失ったり、大きな損失を出したりすることもあるため、
なんとかしてエラーをなくしたいと考えている人は多いのではないでしょうか。

そこで今回は、ヒューマンエラーの種類、要因と対策について解説します。

ヒューマンエラーの種類

ヒューマンエラーは、大きく2つに分かれます。
それは
「意図しない（気がつかない、うっかり）エラー」
「意図的（あえて、わざと）なエラー」
です。
それぞれ解説していきます。

意図しない（気がつかない、うっかり）エラー

問題を起こした本人は、そうなるとは思いもしなかったのに起こってしまったタイプのエラーです。
多くはこちらに分類されるでしょう。
意図しないエラーには「記憶エラー」「認知エラー」「判断エラー」「行動エラー」などがあります。
　

うっかり忘れてしまう（記憶エラー）

それをやらなければいけないとはわかっていたのに、うっかり忘れてしまうパターンです。
（例）「今日中に資料を発送してください。」という指示を受けていたのに、うっかり忘れてしまった。
　

勘違いしてしまう（認知エラー）

なんらかの指示や情報に対して、勘違いや間違った思い込みをしてしまうパターンです。
（例）本当は新しく作ったBの案内状を送らなければならなかったが、前回と同じAの案内状を送るものだと思い込んでしまった。
　

見落としてしまう（認知エラー）

予定表に記載されている内容や、メールを見落としてしまい、やるべきことができていないパターンです。
（例）顧客からメールで変更の依頼が届いていたが、見落として変更処理ができていなかった。
　

判断を誤ってしまう（判断エラー）

本来はAと判断すべきところを、Bと判断して行動してしまうパターンです。
知識不足、慣れによる油断、思いこみ、自己流の方法をとったことなどが要因となります。
（例）お客様はすでに知っていると思い、伝えるべき情報を伝えなかった。
　

方法や手順を間違ってしまう（行動エラー）

決められた方法や手順を間違えたり、抜かしてしまったりするパターンです。
（例）①〜③の作業が終わったら、一度点検が必要だったが、すぐに④の作業を行ってしまった。

ここまで分類分けをして「意図しないヒューマンエラー」をご紹介してきましたが、
実際には、いくつかのエラーが重なり合ったり、関係しあったりして起こることが大半です。

意図的（あえて、わざと）なエラー

「うっかりして」「気づかずに」ではなく
「これをしなかったらまずいかもしれない。」とわかっていたのにあえてやらなかったり、
面倒に感じてわざと工程を省いたりしたことによっておきたエラーです。
（例）お客様から口頭で聞いた要望は、必ずメールで再確認をするルールになっていたが、
面倒だったのでそれを省いた結果、間違った対応をしてしまった。

ヒューマンエラーの要因

ヒューマンエラーはどういった要因によって起こるのでしょうか。
それぞれのエラー、環境、状況によって要因は異なりますが、エラーの要因を探る時のヒントとなる視点をご紹介します。

両エラー共通

注意力が欠如している

注意力が欠如していると、「うっかり」が発生しやすくなります。
本人は注意深く行っていたとしても、それを阻害するような環境になっていることが、エラーの要因となることもあります。
また、「まぁいいか」といい加減な判断をしてしまうことにも繋がります。
　

疲れている

人間疲れがたまっていると、正しい判断ができなくなります。
また、疲れから「この工程は省いてしまおう」といった気の緩みや、いい加減な判断をしてしまうことがあります。
　

企業風土に問題がある

とにかくスピードや生産性を重視していて質への意識が低下していたり、少しくらいのミスは仕方がないという考えだったり、
ルールを破ることが常態化していたりすると、エラーは発生しやすくなります。

意図しない（気がつかない、うっかり）エラー

知識やスキルが不足している

知識やスキルが足りないことが原因となり、正しく理解できなかったり、判断を誤ったりしてしまい、エラーが発生します。
　

連携・連絡が不足している

伝えるべき内容が伝えられていなかったり、内容が不足していたりすることにより、
必要な情報が認知されないというエラーが発生します。
連携が取れるような関係性ができているか、連絡に関するルールがあるか、
またルールが浸透しているかどうかもエラー発生に関係します。
　

業務内容が煩雑である

業務内容が煩雑であると、正しく覚えることができなかったり、間違えてしまったり、忘れてしまったりする可能性が高くなります。
それほど込み入った内容ではなかったとしても、人が記憶しやすいよう、操作しやすいように整理されていない場合もエラーにつながります。
　

ミスを誘発するような仕組みになっている

例えば、よく似た書類が隣同士に置かれていたり、押すべきボタンよりも押してはいけないボタンの方が目立っていたりすると
ミスが起こりやすくなります。
　

判断基準・行動基準が曖昧である、または難しい

何らかの判断が人に委ねられる場合、何を基準にするのかが曖昧であれば、判断エラーが発生する要因になります。
また、基準があっても、それ判断するのが難しい場合も、エラー発生の要因となります。

意図的（あえて、わざと）なエラー

ルールなどの必要性への理解不足

なぜそれをやらなければならないか、またやってはいけないか、ということについて
正しく理解できていないと、簡単にルールや手順を破ってしまうことに繋がります。
　

ルールなどの必要性への納得不足

なぜそれをやらなければならないか、またやってはいけないかということについて、
理解はできるが自分の考えとは異なっていて納得ができない場合、その反発心などから勝手な行動をとってしまい
結果エラーが発生してしまうことがあります。
　

過信している

細かいチェックを行わなくても大丈夫だろう、何回もやっているからミスなど起こらないだろう、
といった過信により、エラーが発生することがあります。

ヒューマンエラー削減対策をするための5つの手順

手順①現在起こっているヒューマンエラーを洗い出す

まずは、現在起こっているヒューマンエラーを書き出します。
この時、管理側の従業員だけではなく、現場の従業員の意見もしっかりと聞き出します。
エラーの多くは、現場で起こっています。そして、管理者が全て把握しているとは限りません。
　

手順②すでに対策が取られているヒューマンエラーを外す

明らかに対策が間違っている、足りないといった場合を除き、
対策を正しく実行することで削減が可能である場合、いったんリストから外します。
　

手順③対策を取るべきヒューマンエラーの要因を考える

書き出したヒューマンエラーの要因を考えます。
前章でご紹介した視点も参考にしてください。
　

手順④ヒューマンエラーの削減策を検討する

実際に何を行うのか、その削減案を検討します。
実現可能かどうかは考えず、できる限りバリエーションをたくさん出すように努めましょう。
　

手順⑤実行する対策を絞り込む

全ての削減案を実行するのは現実的ではありません。
予算や手間、時間に合わせて実行すべき対策を絞り込みましょう。

ヒューマンエラーの削減方法9選

ヒューマンエラー削減の対策は、人を変えるのではなくプロセスや環境を変えるところにあります。
そして、エラーが発生するのを防ぐとともに、エラーが発生したことにできるだけ早く気づけるようにしなければなりません。
　

①人の関与する場面を極力減らす

ヒューマンエラーは当然のことながら、人が関与することによって起こります。
そのため、できる限り人の関与を減らすことにより、削減することが可能です。
人が関与しなくても良いルールに変更する、システムや機械を導入するなどの対策を検討しましょう。
　

②フロー・手順を簡略化する

フロー・手順が多く、複雑であると、それだけミスが発生しやすくなるので、不要なものは削ぎ落とし、できるだけ簡略化しましょう。
　

③マニュアルを作成する

業務フローや手順がわかるマニュアルを作成し、その通りに実行することでエラーの発生を削減することができます。
すでにマニュアルがある場合でも、内容が十分でない可能性もあります。
・見間違いやすい記号や文字があれば書き換える。
・誰が見てもわかるような内容に作り替える。
・ミスが起こりやすいところに、あらかじめ注意書きをする。
といった工夫をしましょう。
その上で、マニュアルを正しく実行するための研修や教育をセットで行うと効果的です。
　

④ToDoリスト（チェックリスト）を作成する

マニュアルがあっても、人間はうっかり忘れてしまうことがあります。
ToDoリスト（チェックリスト）を作成し活用することで、作業の漏れが削減できるでしょう。
　

⑤ダブルチェックプロセスを追加する

一人の人間が作業と確認を行うと、思い込みなどによるエラーを削減できない可能性があります。
そこで、ダブルチェック（他者の再確認）を行うようにします。
　

⑥起こったヒューマンエラーを共有する

これまでに起こったヒューマンエラーが全てではありません。
また新たなエラーが生まれる可能性は大いにあります。
起こる可能性があるエラーを知っておくことは、エラーの削減に繋がります。
何か新しいエラーが起こったときにはそれを全体で共有するようにしましょう。
　

⑦わからないことを「わからない」と言える環境を作る

わからないことを「わからない」と言える環境を作ります。
自分で考えて行動することも大切ですが、何かを聞かれたときに、
「なぜそんなこともわからないんだ。」「自分で考えろ。」というコミュニケーションを常にとっていると、
重要な場面で聞くことができず、大きなヒューマンエラーを起こしてしまう可能性があります。
特に、判断エラーが起こりやすいでしょう。
　